BỘ NGOẠI GIAO
|
-Nộp 03 ảnh,
cỡ 4x6cm, phông nền màu sáng, mắt nhìn
thẳng, đầu để trần, không đeo kính
màu, áo màu sẫm.
- Ảnh chụp cách
đây không quá 1 năm.
- Dán 1 ảnh vào
khung này, đóng dấu giáp lai vào ¼
ảnh. |
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do
– Hạnh phúc
-------------------------------------
TỜ KHAI
CẤP HỘ CHIẾU CÔNG
VỤ VÀ HỘ CHIẾU
NGOẠI GIAO
Họ và tên (chữ in):
. . . . .
. . . . .
. .
Sinh ngày:
. . tháng .
. năm . .
.
Nam/Nữ .
. .
Nơi
sinh: . . . .
. . . . .
. . . . .
. .
|
|
Hộ khẩu thường trú:
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số: .
. . . . .
cấp ngày: . / . /
. . tại: . .
. Nghề nghiệp: .
. . . . .
. . Cơ quan công tác:
. . . . .
. . . . .
. .
Địa chỉ cơ
quan: . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. .
Điện thoại: . .
Chức vụ: . . . .
. . . . .
. . Cấp bậc, hàm
(
lực lượng vũ trang):
. . . .
. Công chức/viên chức*: Loại: .
. . . Bậc:
. . . . Ngạch: .
. . . . .
. . Đã được cấp hộ chiếu Ngoại
giao số: . . .
. . cấp ngày: .
/ . / . .
tại: . . hoặc / và hộ chiếu Công vụ số:
. . . . .
. . cấp ngày: . / .
/ . .
tại:. . . Nay đi
đến nước: . . .
. . . . .
. . . . .
. Quá
cảnh nước: . . .
. . . Mục đích chuyến đi:
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Dự định xuất cảnh
ngày: . / . / 200
.Thời gian làm việc ở nước ngoài:
. . . .
Số thứ
tự: . . trong Văn
bản cử đi nước ngoài số: .
. . , ngày
. / . / 200
Họ
và tên người ký Văn bản cử đi nước ngoài
: . .
. . .
. . .
. . .
.
|
Gia đình |
Họ tên |
Năm sinh |
Nghề nghiệp |
Địa chỉ |
|
Cha |
|
|
|
|
|
Mẹ |
|
|
|
|
|
Vợ/Chồng |
|
|
|
|
|
Con |
|
|
|
|
|
Con |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những
lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Làm tại . . .
, ngày tháng
năm 200 .
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN
(Thủ trưởng cơ
quan/đơn vị nơi người đề nghị
cấp hộ chiếu đang công tác (nếu là người
thuộc biên chế nhà nước) hoặc Trưởng Công an
phương (xã) nơi đăng ký hộ khẩu thường
trú hoặc tạm trú dài hạn (nếu là người
không thuộc biên chế của cơ quan Nhà nước) xác
nhận những lời khai trên là đúng sự thật và
người đề nghị cấp hộ chiếu đủ điều
kiện được xuất cảnh).
.
. , ngày
tháng năm 200 .
(Ký,
ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
*Loại: Ví dụ: A3, A2,
A1,Ao, B, C1,C2,C3.
Bậc: Ví
dụ: 2/6.., 3/8.., 1/9..,2/10.,5/12...
Ngạch: Vd: Chuyên viên, Nhân viên, Kỹ thuật viên...
|
